Вы можете скачать бланк заявления, заполнить
и отправить на почту:Blokadaboli52@mail.ru
с темой письма "Заявление о выдаче справки об оплате мед.услуг"

ВАЖНО!!!
Вместе с заявление необходимо заполнить и отправить
"Согласие на отправку данных на эл.почту"

Вы можете скачать бланк заявления, заполнить и отправить
на почту:Blokadaboli52@mail.ru
с темой письма "Заявление о выдаче справки об оплате мед.услуг"

ВАЖНО!!!
Вместе с заявление необходимо заполнить и отправить "Согласие на отправку данных на эл.почту"

Руководителю обособленного подразделения ООО «Центр боли нет» в г. Нижний Новгород
от ___________________________________ / Фамилия Имя Отчество/

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку об оплате медицинских услуг в 202_ году ЗА ЛЕЧЕНИЕ : СОБСТВЕННОЕ или / СУПРУГА/ РОДИТЕЛЕЙ/ ДЕТЕЙ/ указать Фамилию, Имя Отчество полностью: _____________________________________________________________________________________
Мои данные: ИНН _______________________ дата рождения ______________
ИЛИ: ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ____________________________________________________________________________________
(Серия, номер, дата выдачи) _____________________________________________________________________________________
Данные пациента: ИНН _____________________ дата рождения ______________
ИЛИ: ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ _____________________________________________________________________________________
(Серия, номер, кем выдан, дата выдачи) _____________________________________________________________________________________

«____» _______________ 202 г. ________________ (подпись) ____________________ (ФИО)

Руководителю обособленного подразделения ООО «Центр боли нет»
в г. Нижний Новгород
от __________________________
( Фамилия Имя Отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку об оплате медицинских услуг в 202_ году ЗА ЛЕЧЕНИЕ : СОБСТВЕННОЕ или / СУПРУГА/ РОДИТЕЛЕЙ/ ДЕТЕЙ/ указать Фамилию, Имя Отчество полностью:
___________________________________

Мои данные:
ИНН _______________________
дата рождения ______________
ИЛИ: ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (Серия, номер, дата выдачи)
_____________________________________
_____________________________________

Данные пациента:
ИНН _____________________
дата рождения ______________
ИЛИ: ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (Серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_____________________________________
_____________________________________

«____» _______________ 202 г.
________________ (подпись)
____________________ (ФИО)

Бланк заявления о выдаче справки об оплате мед. услуг

Заявление о выдаче справки об оплате мед.услуг

Согласие на отправку данных на эл.почту

Вы можете написать заявление по данному шаблону и отправить на почту: Blokadaboli52@mail.ru
с темой письма "Заявление о выдаче справки об оплате мед.услуг"

ВАЖНО!!!
Вместе с заявление необходимо заполнить и отправить
"Согласие на отправку данных на эл.почту"

Дополнительно, в соответствии со ст.18 ФЗ от 13.03.2006 № 38-ФЗ «О рекламе» и Федеральным законом от
07.07.2003 № 126-ФЗ «О связи» свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие:
- на получение информационных сообщений о медицинских услугах, специальных предложениях и акциях;
- а также направлениях в мой адрес по электронной почте и/или мессенджерами (WhatsApp, Telegram)
документов медицинского характера, связанных с оказанными мне услугами: выписок, справок, заключений и
иных медицинских документов

Ф.И.О. ________________________________
Дата рождения _______________________
№ телефона __________________________
Адрес эл.почты________________________
Дата ____________________________
Подпись ________________________